Girelli: «Diabete e obesità, ecco cosa ci riserva il futuro»

Una crescita silenziosa, ma costante: nel Bresciano il diabete interessa oggi almeno 88mila persone. Una patologia cronica che spesso si associa all’obesità, contribuendo a delineare un quadro sanitario complesso. In questo contesto stanno emergendo nuove terapie che promettono di cambiare l’approccio alla malattia. Ma si tratta davvero di una svolta? E quali benefici concreti possono offrire ai pazienti? Ne abbiamo parlato con Angela Girelli, direttore della Diabetologia degli Spedali Civili.

Angela Girelli, al timone della Diabetologia degli Spedali Civili

Dottoressa Girelli, i nuovi farmaci per diabete di tipo 2 e obesità stanno cambiando l’approccio alla malattia, perché?
Imitano un meccanismo naturale del nostro organismo. Dopo i pasti, l’intestino produce ormoni che regolano la glicemia, influenzano il senso di fame e aumentano la sazietà. Le nuove terapie potenziano questo sistema, aiutando il paziente a mangiare meno senza una sensazione di forzatura, migliorando il controllo della glicemia e favorendo una perdita di peso significativa. Inoltre, oggi sappiamo che questi farmaci hanno effetti benefici anche su cuore, reni e infiammazione, ampliando il loro ruolo nella cura.

Come si chiamano?
I farmaci che oggi stanno cambiando la gestione del diabete e dell’obesità appartengono principalmente alla classe degli agonisti del GLP-1 e alle nuove molecole più avanzate, come i cosiddetti «dual agonist», tra cui la tirzepatide. Molti altri farmaci come i «trial agonist» e associazioni con altre molecole arriveranno presto.

Come funzionano?
Per capirne il funzionamento bisogna partire da un concetto semplice: il nostro intestino, quando mangiamo, produce degli ormoni che aiutano il corpo a gestire meglio il glucosio e l’energia. Uno di questi è il GLP-1. Questi farmaci imitano e potenziano questo meccanismo naturale. Agiscono su più fronti contemporaneamente: stimolano l’insulina solo quando serve, riducono il senso di fame, aumentano la sazietà e rallentano lo svuotamento dello stomaco.

Questo cosa comporta?
Il risultato è che il paziente mangia meno, controlla meglio la glicemia e perde peso in modo significativo. Ma la vera novità è che non agiscono solo sul metabolismo: hanno effetti positivi anche sul cuore, sui reni e sull’infiammazione generale dell’organismo.

Si parla di farmaci rivoluzionari, è corretto usare questo termine?
Sì, è un termine forte, ma in questo caso appropriato. Per la prima volta nella storia della Diabetologia abbiamo farmaci che non si limitano a controllare un parametro, ma agiscono in modo globale sulla malattia. Gli studi clinici lo dimostrano chiaramente. Ad esempio: con semaglutide si può ottenere una riduzione media del peso fino al 15%; con tirzepatide si arriva anche oltre il 20%. Ma soprattutto, nello studio «Select», questi farmaci hanno dimostrato di ridurre del 20% il rischio di infarto, ictus e morte cardiovascolare. È un cambiamento sostanziale rispetto al passato, prima le terapie erano più focalizzate su singoli parametri.

Sono nati per il diabete, ma vengono prescritti anche per l’obesità: quali sono le differenze nelle indicazioni?
Nel diabete questi farmaci migliorano il controllo glicemico e aiutano a prevenire complicanze croniche. Nell’obesità, invece, il loro obiettivo è la riduzione del peso e delle complicanze relative al peso oltre che il rischio metabolico complessivo. Va sottolineato che non si tratta di farmaci per dimagrire per motivi estetici, ma di terapie per una malattia cronica complessa che richiede un inquadramento medico. Nell’obesità grave, infatti, le complicanze possono essere molto importanti: cardiovascolari, respiratorie fino alla sindrome delle apnee notturne, grave osteartrosi senza parlare dell’impatto sulla qualità della vita.

Una donna diabetica - © www.giornaledibrescia.it

C’è una corsa al farmaco anche tra persone che non hanno reali indicazioni mediche? Se sì, qual è il rischio?
Sì, purtroppo stiamo assistendo a questo fenomeno, spesso alimentato da aspettative irrealistiche e da una forte pressione mediatica. È un fenomeno che ci preoccupa molto. L’uso improprio per soli fini estetici sottrae farmaci essenziali a chi ne ha bisogno per motivi clinici, come accaduto in passato con le carenze di Ozempic. Inoltre, l’auto-prescrizione espone a rischi seri: questi farmaci hanno controindicazioni precise (come storie familiari di carcinoma midollare della tiroide) ed effetti collaterali, principalmente gastrointestinali come nausea e vomito, che devono essere gestiti da uno specialista. Un altro rischio sottovalutato è la sarcopenia: un dimagrimento troppo rapido senza controllo medico può portare alla perdita di massa muscolare invece che grassa, rendendo il paziente più fragile, specialmente se anziano.

Possono, quindi, avere effetti collaterali? Ci sono controindicazioni?
Gli effetti indesiderati più frequenti, come dicevo, sono gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea). Sono generalmente transitori, ma richiedono monitoraggio clinico. Esistono, inoltre, controindicazioni specifiche, che rendono indispensabile una valutazione specialistica. Ci sono alcune condizioni che richiedono attenzione: rischio aumentato di calcoli alla colecisti-pancreatite e controindicazione in caso di carcinoma midollare della tiroide o sindrome MEN2. L’uso improprio può esporre a effetti collaterali o a scelte terapeutiche non appropriate. Può, inoltre, portare a complicanze organizzative: in alcuni periodi abbiamo avuto difficoltà a reperire questi farmaci per i pazienti diabetici che ne avevano reale necessità. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha segnalato anche il rischio di acquisto di prodotti contraffatti, soprattutto online.

Questi farmaci possono sostituire un corretto regime alimentare e l’attività fisica?

No. Sia nell’utilizzo nel diabete che nell’obesità senza modifiche durature nelle abitudini alimentari e nell’attività fisica, il peso tende a risalire nel tempo. Soprattutto nell’obesità dopo che il trattamento viene interrotto per il raggiungimento del peso «desiderato» diversi studi stanno dimostrando che buona parte del peso viene recuperato. Questo è forse il messaggio più importante da trasmettere: questi farmaci funzionano molto bene, ma non sostituiscono lo stile di vita. 

Si parla molto di dimagrimento rapido: c’è il rischio di illusioni o aspettative eccessive?

Sì, ed è un rischio reale. La perdita di peso è significativa, ma spesso viene percepita come facile o automatica, cosa che non è. Inoltre, non tutto il peso perso è massa grassa: può esserci anche perdita di massa muscolare, soprattutto nei soggetti più fragili. Per questo è fondamentale accompagnare la terapia con attività fisica regolare non solo aerobica ma anche muscolare e alimentazione equilibrata, con adeguato apporto proteico. L’obiettivo non è solo dimagrire, ma mantenere una buona qualità della composizione corporea. Un calo eccessivo dell’appetito può portare a condizioni di vera e propria malnutrizione.

Il Servizio sanitario nazionale rimborsa questi farmaci solo alle persone con diabete, è corretto? Quanto può costare una terapia per l’obesità?

Sì, attualmente in Italia questi farmaci sono rimborsati per il diabete tipo 2 secondo i criteri dell’Agenzia Italiana del Farmaco. Per l’obesità, invece, sono a carico del paziente e il costo può arrivare a diverse centinaia di euro al mese. Questo rappresenta un problema importante, perché limita l’accesso alle cure e crea disuguaglianze.

Stando agli studi degli ultimi anni, questi farmaci potrebbero avere un’applicazione anche in altri ambiti?

Sì, ed è uno degli aspetti più interessanti. Le evidenze scientifiche mostrano benefici su diversi organi: cuore (riduzione di infarto e ictus), rene (rallentamento della malattia renale, studio FLOW: −24% degli eventi), fegato (miglioramento della steatosi), sistema nervoso (regolazione dell’appetito). Questo ci porta verso una medicina che non tratta più una singola malattia, ma il rischio globale del paziente.

In che direzione, quindi, stiamo andando? 

Disponiamo di strumenti potentissimi, ma il farmaco da solo non basta. La vera innovazione è il percorso di cura strutturato e personalizzato. Non cercate soluzioni fai-da-te online, dove il rischio di prodotti contraffatti è altissimo, ma affidatevi agli specialisti e alle strutture del nostro territorio. Stiamo andando verso una medicina più completa e più vicina alle persone. Abbiamo farmaci sempre più efficaci che devono però essere utilizzati in maniera appropriata ed individualizzata e richiedono un approccio multidicliplinare e multiprofessionale che gestisca la presa in carico della persona obesa-diabetica.

Una confezione di semaglutide

Come può avvenire la presa in carico globale?

È inevitabile pensare all’organizzazione ottimale di questa presa in carico globale. Le Case di Comunità, previste dal DM 77/2022, rappresentano un’opportunità fondamentale per intercettare precocemente i pazienti e offrire un approccio multidisciplinare. In CdC abbiamo dietista, fisioterapista per educazione motoria, diabetologo e tutti gli altri specialisti, dal nefrologo al cardiologo. In un futuro speriamo non troppo lontano il luogo di cura ideale potrebbe essere proprio questo. L'innovazione farmacologica deve camminare insieme a quella organizzativa. Il futuro è la medicina di prossimità.

In cosa consiste, quindi, la vera rivoluzione?

Negli anni Novanta, il diabete tipo 2 era una sentenza, oggi, con metformina, SGLT2 inibitori, GLP-1 agonisti, è controllabile. Domani, con tirzepatide e prossime generazioni, potremo prevenire infarti, ictus, insufficienza renale in milioni di persone. Quella è la vera rivoluzione: non il farmaco singolo, ma la medicina personalizzata, preventiva, integrata. Ecco dove stiamo andando.