È piccolo, a volte quasi invisibile a occhio nudo, ma può contenere informazioni preziose sulla malattia. È il campione che arriva in anatomia patologica, il punto di partenza di un viaggio che porta dentro le cellule per capire che cosa sta succedendo e, soprattutto, per dare un nome preciso al tumore e individuarne le caratteristiche.
Oggi, accanto al microscopio, ci sono immagini digitali, indagini sulle proteine e analisi del Dna: un insieme di strumenti che permette di conoscere sempre più a fondo la malattia e di orientare anche le scelte terapeutiche. Quando si parla di tumore, il primo pensiero va spesso alla visita, agli esami diagnostici, alla terapia. Ma prima di arrivare a una diagnosi precisa e alla scelta del trattamento c’è un passaggio fondamentale che avviene nei laboratori di anatomia patologica.
Siamo entrati nell’area interattiva di anatomia patologica della Fondazione Poliambulanza, insieme al dottor Marco Ungari, che ne è il responsabile, per seguire idealmente il percorso che porta dal campione biologico alla diagnosi. Un percorso nel quale alla tradizionale osservazione al microscopio si affiancano oggi tecnologie digitali, indagini immunoistochimiche e analisi molecolari sempre più sofisticate.
Dottor Ungari, partiamo dall’inizio: che cosa succede a un campione quando arriva in anatomia patologica?
Il campione viene sottoposto a una serie di processi che ci permettono di conservarlo, prepararlo e renderlo osservabile al microscopio. Si parte dalla fissazione del tessuto, che è fondamentale per mantenerne le caratteristiche, e si procede poi con una serie di passaggi che portano all’inclusione in paraffina. A quel punto il tessuto può essere tagliato in sezioni estremamente sottili, nell’ordine di pochi micron, generalmente 3-4 micron di spessore. Queste sezioni vengono poi colorate e osservate, è il momento nel quale il patologo, attraverso l'osservazione delle caratteristiche delle cellule e dell'architettura del tessuto, può iniziare a capire se ci troviamo di fronte a una lesione benigna o maligna e, nel caso di un tumore, quale sia la sua natura.
Quindi l’anatomia patologica non si limita a dire se un tumore c’è oppure no.
Assolutamente no, oggi il nostro compito è molto più articolato, la diagnosi è solo il primo passaggio, dobbiamo arrivare a una vera e propria caratterizzazione del tumore, che comprende anche la tipizzazione e la stadiazione. Dobbiamo cioè capire che tipo di tumore abbiamo davanti, quali sono le sue caratteristiche e, attraverso le informazioni che arrivano anche dagli altri esami, qual è la sua estensione. Questo è importante perché due tumori che apparentemente possono sembrare simili possono avere caratteristiche biologiche molto diverse e, di conseguenza, richiedere trattamenti differenti.
Quanto conta oggi la tecnologia digitale in questo percorso?
Conta moltissimo, uno dei cambiamenti più importanti degli ultimi anni è stata la possibilità di trasformare le immagini microscopiche in immagini digitali. La sezione di tessuto viene acquisita attraverso uno scanner e diventa quindi un’immagine che può essere visualizzata al computer. Questo permette di studiare il campione anche in maniera diversa rispetto al passato, di ingrandire determinate aree, di condividere le immagini e di lavorare anche attraverso sistemi digitali. È una trasformazione importante per la diagnostica, per la ricerca e anche per la formazione.
Ma oltre all’immagine al microscopio oggi si possono cercare anche specifiche proteine all’interno delle cellule. Come avviene?
Attraverso le indagini immunoistochimiche, in pratica utilizziamo degli anticorpi che riconoscono determinate proteine presenti nelle cellule tumorali, la loro presenza o assenza ci può fornire informazioni importanti per identificare il tipo di tumore e per caratterizzarlo dal punto di vista biologico.
Queste informazioni hanno anche una ricaduta terapeutica?
Sì, ed è uno degli aspetti più importanti dell’anatomia patologica moderna. Alcune proteine possono infatti rappresentare dei veri e propri biomarcatori, cioè elementi che ci aiutano a capire se un determinato paziente può beneficiare di una specifica terapia. Pensiamo, per esempio, ai marcatori che vengono utilizzati per individuare determinate caratteristiche delle cellule tumorali e che possono essere collegati alla possibilità di utilizzare farmaci mirati. Quindi il nostro lavoro non serve soltanto a dare un nome alla malattia, ma contribuisce anche a capire quale trattamento possa essere più appropriato.
E poi c’è un altro livello di indagine: quello molecolare.
Esatto, l’analisi molecolare ci permette di andare ancora più in profondità, arrivando direttamente al materiale genetico della cellula tumorale. Possiamo ricercare mutazioni, amplificazioni o duplicazioni di determinati geni, sono informazioni che possono avere un significato diagnostico, prognostico e soprattutto terapeutico. In alcuni tumori, infatti, la presenza di una specifica alterazione molecolare può indicare la possibilità di utilizzare una terapia mirata contro quella particolare via biologica.
Possiamo quindi dire che oggi il patologo non guarda soltanto la forma delle cellule, ma anche quello che succede dentro di loro?
È proprio così, la morfologia rimane fondamentale: il nostro occhio continua ad avere un ruolo centrale nel riconoscimento delle caratteristiche del tumore. Ma a questa osservazione si sono aggiunte informazioni sempre più dettagliate ottenute attraverso l’immunoistochimica e la biologia molecolare, è l'integrazione di tutte queste informazioni che ci consente di arrivare a una diagnosi sempre più precisa.
Ha fatto l’esempio delle mutazioni genetiche. Quanto può essere importante individuarne una?
Può essere determinante, in alcuni tumori sappiamo che determinate mutazioni sono associate all'attivazione di specifiche vie molecolari. Se riusciamo a dimostrare la presenza di quella mutazione, possiamo fornire al clinico un'informazione che può orientare la scelta terapeutica. È questo il concetto della medicina di precisione: non trattare semplicemente “un tumore”, ma cercare di capire quali sono le caratteristiche specifiche di quel tumore in quel determinato paziente.
Quindi possiamo dire che l’anatomia patologica è diventata uno dei punti di partenza della medicina personalizzata?
Sì, la medicina personalizzata, o medicina di precisione, si basa proprio sulla possibilità di conoscere sempre meglio le caratteristiche biologiche della malattia. Il nostro compito è fornire una parte fondamentale di queste informazioni, oggi, quindi, il campione che arriva in anatomia patologica può raccontare molte cose: non solo dove si trova il tumore e che tipo di tumore è, ma anche quali caratteristiche molecolari possiede e quali possono essere le possibili strategie terapeutiche. Un percorso che parte da un piccolo frammento di tessuto e arriva, attraverso tecnologia e competenze diverse, a informazioni che possono essere fondamentali per la cura del paziente.
E in questo percorso quanto è importante il lavoro di squadra?
È fondamentale, l’anatomia patologica lavora in stretta collaborazione con tutte le altre discipline. Le nostre informazioni devono essere integrate con quelle radiologiche, cliniche, chirurgiche e oncologiche, è attraverso questo confronto multidisciplinare che si può costruire il quadro completo della malattia e prendere le decisioni più appropriate per il paziente.
In fondo, dietro una diagnosi che arriva al paziente in poche righe c’è un lavoro molto complesso…
Sì, spesso il referto rappresenta la sintesi finale di un percorso molto articolato, dietro quelle poche righe ci sono la preparazione del tessuto, l'osservazione microscopica, eventuali approfondimenti immunoistochimici e, quando necessario, le analisi molecolari. Tutto questo serve a ottenere il maggior numero possibile di informazioni utili. E forse è proprio questo uno degli aspetti meno conosciuti dai pazienti: dietro una diagnosi anatomopatologica c’è un percorso tecnologico e scientifico molto complesso, ma con un unico obiettivo finale, quello di dare al clinico e al paziente informazioni sempre più precise sulla malattia.
