Linee ondulate e immagini sfocate: attenzione alla maculopatia

Il professor Francesco Semeraro, direttore dell'Oculistica dell’Asst Spedali Civili

Professor Semeraro, che cos’è la maculopatia?

La maculopatia è una malattia della retina che interessa la macula, cioè la parte centrale della retina deputata alla visione dei dettagli. È una zona molto ricca di fotorecettori, le cellule nervose che ci permettono di vedere in modo nitido e distinto. Esistono diverse forme di maculopatia: alcune sono ereditarie e possono manifestarsi in età giovanile o adulta, rientrando spesso tra le patologie rare. Un’altra forma molto diffusa è invece la degenerazione maculare legata all’età.

Che cos’è, in particolare, la Dmla, Degenerazione maculare legata all’età?

È una forma di maculopatia la cui frequenza aumenta nettamente con l’età, soprattutto dopo i 65 anni. Nelle fasi iniziali possono comparire alterazioni della retina che permettono di formulare la diagnosi senza che vi siano ancora conseguenze importanti sulla capacità visiva. Con l’avanzare della malattia, invece, possono comparire forme più severe, che incidono maggiormente sulla visione centrale.

Quanto è diffusa?

I dati europei indicano che, nelle persone sopra i 60 anni, le forme iniziali o intermedie interessano circa una persona su quattro, mentre le forme avanzate sono molto meno frequenti, complessivamente intorno al 2-3%. La prevalenza aumenta però considerevolmente con l’età: negli ultraottantacinquenni le forme avanzate arrivano a sfiorare il 10%.

I casi stanno aumentando?

Sì. Da una parte perché la popolazione invecchia, dall’altra perché oggi c’è una maggiore consapevolezza e si fanno più controlli. In passato spesso ci si sottoponeva a una visita oculistica soltanto, per esempio, in occasione del rinnovo della patente.

Quali sono i principali fattori di rischio?

Prima di tutto l’età. Ci sono poi il fumo, la familiarità e la predisposizione genetica, l’esposizione prolungata alla luce solare e un’alimentazione povera di sostanze antiossidanti. Anche alcuni fattori cardiovascolari e, più in generale, lo stile di vita possono avere un ruolo.

Quali sono i primi segnali della malattia?

Uno dei segni più caratteristici è la comparsa delle cosiddette drusen maculari, piccoli depositi che si formano a livello della macula. La loro presenza non significa necessariamente che la malattia evolverà verso una forma avanzata. Una volta individuate, però, è importante tenerle sotto controllo con visite periodiche.

E quali sono invece i primi sintomi avvertiti dal paziente?

Quando la malattia comincia a evolvere si può osservare un peggioramento della capacità visiva, anche in presenza di un’adeguata correzione ottica. Il problema riguarda soprattutto la visione centrale e quindi la capacità di distinguere i dettagli, per esempio nella lettura, nel riconoscimento dei volti o nella visione a distanza. Può capitare che il paziente attribuisca il calo visivo alla cataratta, mentre la causa è una maculopatia.

La degenerazione maculare legata all’età può presentarsi in forma secca o umida. Qual è la differenza?

La forma secca, o non neovascolare, è la più frequente e rappresenta circa l’85-90% dei casi. Generalmente evolve più lentamente, ma nelle forme avanzate, caratterizzate da atrofia geografica, può determinare anche una compromissione importante della visione centrale. La forma umida, o neovascolare, invece, è caratterizzata dalla formazione di nuovi vasi sanguigni anomali che si sviluppano a livello della macula, al di sotto o all’interno della retina. Questi possono provocare fenomeni emorragici o essudativi che, anche in tempi brevi, determinano una riduzione evidente della vista. Tra i disturbi può comparire anche la metamorfopsia, cioè la percezione distorta delle immagini.

Come viene seguito un paziente con maculopatia?

Dipende dalla forma. In quella secca vengono programmati controlli periodici e lo specialista valuta la necessità di ripetere esami strumentali come l’Oct, la tomografia a coerenza ottica. Nella forma umida, invece, la presa in carico deve essere più rapida. Possono essere richiesti esami come Oct, angio-Oct, fluoroangiografia o angiografia con verde indocianina.

Quali terapie sono disponibili?

Per la forma secca non disponiamo al momento in Europa di terapie in grado di arrestare o far regredire la malattia. In alcuni pazienti, soprattutto nelle forme intermedie o a maggior rischio di progressione, specifiche supplementazioni a base di antiossidanti e minerali possono contribuire a rallentarne l’evoluzione.

Per la forma umida, invece, disponiamo di farmaci biologici anti-Vegt, che bloccano l’azione del Vegt, una glicoproteina coinvolta nella formazione di nuovi vasi sanguigni anomali e nell’aumento della loro permeabilità. Questi farmaci, somministrati mediante iniezioni intravitreali, riducono l’essudazione e contrastano la progressione della malattia. Il loro effetto, tuttavia, non è permanente e tende a ridursi nel tempo; per questo motivo, nella maggior parte dei pazienti, le somministrazioni devono essere ripetute periodicamente.

Come funziona il trattamento?

Nella maggior parte dei casi il primo approccio prevede un ciclo iniziale di tre iniezioni intravitreali, generalmente effettuate a distanza di circa un mese l’una dall’altra. Successivamente il numero delle somministrazioni e gli intervalli tra i trattamenti possono essere modificati in base alla risposta del paziente e anche al tipo di farmaco anti-Vegt utilizzato. Il paziente viene seguito nel tempo soprattutto mediante controlli Oct.

Ci sono aspetti particolari da considerare prima delle iniezioni?

La procedura è invasiva e il paziente deve essere collaborante. Al momento dell’iniezione non devono essere presenti, in particolare, infezioni oculari o perioculari o importanti fenomeni infiammatori intraoculari. Nei pazienti con recenti eventi cardiovascolari o cerebrovascolari il trattamento richiede una particolare valutazione, anche se gli eventi avversi sistemici gravi sono poco frequenti.

Quanti pazienti vengono seguiti all’Asst Spedali Civili?

Nei tre presidi di Brescia, Gardone Valtrompia e Montichiari eseguiamo complessivamente circa 5mila iniezioni all’anno. Nei presidi periferici vengono effettuate una volta alla settimana, mentre a Brescia tre volte alla settimana. Considerando che ogni paziente riceve mediamente cinque-sei iniezioni intravitreali l’anno, seguiamo circa un migliaio di persone.

Qual è l’organizzazione a Brescia?

Migliorando le modalità operative in ambito chirurgico, con ambienti sterili, grazie anche all’utilizzo di cappe a flusso laminare, riusciamo a effettuare almeno cento iniezioni alla settimana. Attualmente adottiamo prevalentemente un regime definito Prn, dal latino «pro re nata», cioè «al bisogno»: dopo la fase iniziale il paziente viene controllato periodicamente e l’iniezione viene ripetuta quando compaiono segni di attività della malattia. Vorremmo passare completamente all’approccio Treat and Extend, cioè «tratta ed estendi»: in questo caso il paziente viene trattato a ogni appuntamento programmato e, quando la malattia è sotto controllo, l’intervallo tra un’iniezione e la successiva viene progressivamente allungato; se ricompaiono segni di attività, viene invece nuovamente ridotto. Il Treat and Extend consente una maggiore continuità del trattamento, ma rispetto al regime Prn che utilizziamo attualmente comporta mediamente un maggior numero di somministrazioni per paziente. A parità di capacità organizzativa, il passaggio completo a questo regime rischierebbe quindi di allungare i tempi di attesa per i nuovi pazienti che devono iniziare la terapia.

Quali sono oggi i tempi di attesa per iniziare il trattamento?

In media circa cinque settimane, naturalmente con tempi più brevi nei casi urgenti. Per migliorare ulteriormente possiamo aumentare l’offerta, ma parallelamente è necessario rafforzare la rete con le altre strutture sanitarie del territorio dell’Ats di Brescia.