Che cosa fa, concretamente, l’infermiere di famiglia e di comunità? E perché questa figura è diventata centrale nel nuovo modello di sanità territoriale che si sta sviluppando anche nel Bresciano? A rispondere è Giacomina Macri, coordinatrice infermieristica delle Case di comunità di Cedegolo, Edolo e Ponte di Legno (Asst Valcamonica), che questo ruolo lo conosce da vicino.
Dall’ospedale al territorio
Il suo percorso professionale è iniziato in ospedale, prima del passaggio al territorio. «Anni fa, durante un convegno in Toscana, rimasi colpita da questa figura – racconta –. Tornata a casa, dissi che, se anche da noi si fosse aperta una possibilità simile, sarei stata pronta a raccoglierla. Mi risposero: “Dubito che si arriverà a tanto”». I fatti, invece, hanno preso un’altra direzione. «La pandemia – ricorda – ha mostrato quanto fosse necessario rafforzare i servizi sul territorio e intervenire nei luoghi di vita delle persone, per intercettare i bisogni di salute prima che si trasformino in malattia».
Da questa esigenza sta nascendo una sanità di prossimità fondata sulle Case di comunità e su un rapporto più stretto con ospedali e medici di famiglia. È in questo modello che si inserisce l’infermiere di famiglia e di comunità (Ifec).
Prevenzione e promozione della salute
«Bisogna fare prevenzione, ma ancora prima promuovere la salute - precisa Macri -. Perché la salute non riguarda soltanto le aziende sanitarie: nasce nelle comunità, nelle famiglie e nelle scuole».
Concretamente, l’infermiere di famiglia e di comunità «valuta i bisogni delle persone fragili, programma gli interventi e diventa per loro un punto di riferimento, lavorando al fianco del medico di famiglia, che resta il responsabile clinico dell’assistito».
Giornata tipo
La giornata inizia con un breve confronto tra colleghi e prosegue con gli appuntamenti fissati nella Casa di comunità o a domicilio. Le persone seguite sono soprattutto fragili e malati cronici, segnalati dalla Centrale operativa territoriale (Cot), dai medici di famiglia o dall’ufficio che si occupa delle dimissioni protette. Altri si rivolgono direttamente alla Casa di comunità oppure vengono indicati da familiari, vicini e realtà del territorio.
«Di recente, in un piccolo paese, ci hanno segnalato una donna anziana che aveva comportamenti insoliti rispetto alle sue abitudini – racconta Macri –. Siamo intervenuti con discrezione e abbiamo scoperto che era confusa e disidratata. Abbiamo iniziato a seguirla insieme al medico di famiglia e all’assistente sociale».
La donna è stata presa in carico, per lei è stato attivato il Servizio di assistenza domiciliare (Sad) ed è stata programmata una visita neurologica. «È un esempio di quanto il lavoro di squadra sia importante – sottolinea – per intercettare i problemi e affrontarli sul territorio, prima che il ricovero diventi necessario».
Sostegno al caregiver
Tra le persone seguite dagli infermieri di famiglia e di comunità ci sono anche pazienti allettati assistiti da un familiare. «Durante le visite aiutiamo chi se ne prende cura a gestire la quotidianità, dalla preparazione dei farmaci alle strategie per migliorare la qualità della vita. Ma ricordiamo anche ai familiari che devono prestare attenzione a sé stessi, non soltanto al malato».
Macri cita il caso di una figlia che assisteva la madre con grande dedizione. «Ci siamo accorti che il carico emotivo e fisico era diventato eccessivo. Abbiamo quindi fatto in modo che anche per lei venisse attivato un servizio di assistenza domiciliare, una mattina alla settimana. Può sembrare poco, ma per chi assiste ogni giorno una persona fragile significa molto».
Anche questo intervento, conclude, risponde alla stessa logica: sostenere la cura a casa e prevenire il momento in cui il familiare, sopraffatto dalla fatica, non riesce più a reggere l’assistenza.
