Aghi dimenticati e scambi di farmaci: gli «eventi avversi» in ospedale

Aghi dimenticati durante le operazioni chirurgiche, errori di identificazione dei pazienti o dei campioni, problemi correlati ai farmaci o alla somministrazione di sangue.

Gli eventi avversi

Sono alcuni degli «eventi avversi» segnalati dal personale attraverso un sistema interno di «incident reporting» affinché gli ospedali possano monitorare la situazione e adottare misure per superare le criticità evidenziate. Figurano nelle relazioni annuali sugli eventi avversi che le Asst hanno sui propri siti internet. Relazioni che hanno anche capitoli dedicati alle cadute e alle aggressioni al personale sanitario.

Gravità

Per eventi avversi si intendono eventi inattesi prevedibili o non prevedibili che comportano un danno al paziente non intenzionale e indesiderabile.

Come si legge, per esempio, nella relazione 2023 dell’Asst Spedali Civili, «l’aumento negli anni delle segnalazioni non viene valutato quale indicatore negativo, ma come espressione del grado di maturità di un sistema che per migliorare deve dichiarare le proprie criticità».

Le segnalazioni possono riguardare anche eventi «sentinella» potenzialmente indicativi di un malfunzionamento del sistema che può portare morte o grave danno al paziente determinando anche la perdita di fiducia dei cittadini. È sufficiente che si verifichino una sola volta perché venga avviata subito un’indagine.

Errori nelle terapie

Spulciando le relazioni degli ospedali emergono segnalazioni relative ad esempio alla terapia: errori di dosaggio, scambio di farmaci o di pazienti, errori sul tempo di somministrazione.

Si fa riferimento anche ad aghi lasciati nel sito chirurgico, alla conseguente modifica delle modalità di conteggio degli stessi e al miglioramento della comunicazione tra professionisti.