Farmaci studiati sugli uomini, usati per le donne

Donne e uomini sono diversi, anche in Medicina. Le donne in Europa vivono mediamente 6 anni di più, ma hanno un peggior stato di salute (l'8,3% in Italia dichiara problemi di malattia rispetto al 5,3% degli uomini). Le donne usano più farmaci (+20-30%), perché si ammalano di più, soprattutto di patologie croniche e non mortali ed hanno più consapevolezza e più cura di sè. Seguono in genere con maggior attenzione le indicazioni dei medici e dei farmacisti e sono molto informate, hanno fiducia nei farmaci generici e ricorrono di più alla medicina complementare (+40%), ma sono più spesso colpite dagli effetti avversi dei farmaci (56,7% in Italia nel 2009).
Perché? Esistono importanti ed evidenti differenze biologiche, di sesso (anatomiche, genetiche, ormonali…), ma è diverso anche il modo di vivere: l'ambiente sociale, le attività lavorative, le abitudini ed i comportamenti, l'identità culturale sono componenti fondamentali della persona e si ripercuotono inevitabilmente sulla sua salute interagendo in modo complesso.
Verso la «salute globale»
Per garantire il diritto alla salute anche alle donne, fondamentale per una effettiva parità, è nata l'esigenza di promuovere una farmacologia gender-oriented. «Genere» è un termine oggi ormai di uso corrente in ambito biomedico, mutuato dalle scienze umane, che non si contrappone agli aspetti biologici, ma li completa. Ciò è in accordo con il moderno approccio della medicina che è orientata alla "salute globale", non solo quindi alla semplice cura della malattia, ma alla ricerca del benessere del corpo.
Ancora oggi la prescrizione farmacologica è fondata principalmente sul corpo dell'uomo ed i farmaci sono meno studiati nel genere femminile, pur essendo mediamente più usati dalle donne. Se non si considerano i campi di ricerca con specifico interesse, l'inclusione delle donne raggiunge solo il 38%.
In farmacologia, le differenze note riguardano soprattutto la farmacocinetica (assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione), ma oggi si stanno sempre di più conoscendo i diversi meccanismi di azione che sono alla base della risposta dell'organismo ad una data concentrazione di farmaco (farmacodinamica) e probabilmente sono altrettanto importanti per comprendere le cause delle diverse risposte terapeutiche nei due sessi. Anche per farmaci noti da tempo queste differenze sono poco conosciute. Ad esempio, l'aspirina è efficace nel trattamento dell'infarto acuto e nella prevenzione delle malattie cardio-vascolari, ma il suo impiego nella prevenzione primaria è controverso, perché nella donna si riduce il rischio di ictus del 17% e del 24% di ischemia, ma non quello di infarto del miocardio (minore nell'uomo del 32%) a causa di differenze metaboliche, anatomiche e cliniche.
Escluse dagli studi clinici
La sperimentazione è fondamentale per approfondire il profilo di sicurezza ed efficacia dei farmaci, ma le donne, sino a dieci anni fa, erano in pratica escluse dagli studi clinici. I motivi? I più importanti sono la scarsa conoscenza del problema, minor disponibilità di tempo delle donne, considerazioni etiche, maggiori costi, sia di tipo assicurativo che di carattere organizzativo. Si pensava che bastasse tener conto del minor peso corporeo ed era inoltre difficile anche tecnicamente valutare la complessità del corpo femminile, per le variazioni ormonali, il ciclo mestruale, l'uso di anticoncezionali orali (che interessa 1/3 delle donne in età fertile), la menopausa.
Solo recentemente ci si è resi conto della necessità di includere anche animali di entrambi i sessi in fase preclinica e donne di tutte le età negli studi clinici, considerando l'incidenza reale della malattia, per ottenere un riscontro statistico significativo e per individuare le differenze legate al genere maschile e femminile. Oggi le donne sono ancora poco rappresentate nelle prime fasi dei trials clinici (22%) che studiano la farmacocinetica, fondamentali per stabilire il dosaggio, gli effetti collaterali e la sicurezza nell'uso di farmaci e, anche quando le donne partecipano in misura rilevante, i risultati degli studi non sono elaborati in modo differenziato.
Questione di dosaggi
In generale il dosaggio efficace nella donna è inferiore rispetto all'uomo, per minor peso e superficie corporea, per cui è, in linea di massima, opportuno ridurre le posologie, soprattutto per i farmaci con elevato rischio di sviluppare tossicità (basso indice terapeutico). Importanti variazioni dipendono dall'età e sono presenti anche durante la gestazione, dalla fase del ciclo mestruale, si riscontrano in gravidanza e durante l'allattamento. Questi stati influiscono sulla dimensione e composizione corporea, sul metabolismo, per la diversa attività degli enzimi legata non solo al sesso, ma anche all'origine etnica ed alle caratteristiche genetiche dell'individuo (polimorfismi) e sull'escrezione, inferiore a livello renale del 10%. Nelle donne, con l'età, aumenta il tessuto adiposo dal 33% al 48%, nell'uomo dal 18 al 36%, perciò i farmaci lipofili, è il caso degli antidepressivi, si accumulano ed hanno una maggiore durata di azione.
Le stesse dinamiche riguardano i fitoterapici e gli integratori alimentari, molto usati dalle donne e spesso erroneamente percepiti, anche in ambito sanitario, come prodotti "sicuri", mentre in realtà sono dotati di attività farmacologica e quindi di una potenziale tossicità.
Le donne hanno un rischio di sviluppare una reazione avversa ai farmaci maggiore di 1,5-1,7 volte rispetto all'uomo e più spesso sono ricoverate (59%). Le cause sono numerose: l'impiego di dosaggi troppo elevati, appropriati per un uomo di peso medio (70 kg), l'elevato rischio di interazioni legato alla maggior diffusione delle politerapie non solo in età avanzata, le variazioni ormonali, la particolare sensibilità (ad esempio la torsione di punta, una aritmia ventricolare che può essere causata da alcuni antibiotici, antimicotici, antistaminici…).
Il principale motivo di fondo di questo fenomeno è comunque la mancanza di conoscenze adeguate per lo scarso coinvolgimento delle donne nelle sperimentazioni cliniche. Tutte le informazioni utili per un uso appropriato dei farmaci dovrebbero essere poi inserite in modo chiaro nei foglietti illustrativi, con una differenziazione, soprattutto della posologia, anche per genere.
Un altro approccio importante è di tipo farmacoepidiemologico, ossia basato sull'analisi dei dati prescrittivi, stratificandoli per rilevare le differenze nella pratica clinica. Il cammino da percorrere è ancora lungo, e non solo per le donne, ma anche per altri sottogruppi di popolazione, in particolare i bambini e gli anziani. L'obiettivo finale è quello della medicina riferita non alla patologia, ma al paziente con tutte le sue peculiarità e quindi ad una terapia veramente personalizzata (farmacogenomica).
Daria Bettoni
Responsabile farmacovigilanza
Azienda ospedaliera Spedali Civili